邢斌的博客

腰腿痛伴阳痿医案

邢斌

某某，男，44岁。

2008年3月19日初诊。

主诉：腰酸10年逐渐加重，伴阳痿3月。

病史：腰酸已10年，左侧较严重，伴左臀部、左大腿酸、麻、疼痛。性功能也逐渐下降，近3月阳事不举。纳可，眠安，有时口干，咽喉感觉有痰，能够吐出，但仍感觉有痰粘着，乏力，饮水后小便憋不住，马上想要小便，大便近来偏细，成条，1天1次。嗜好甜食。舌胖边有齿印，苔薄淡黄，脉细，尺脉无力，面色偏红。

处方：苍术9，黄柏9，牛膝30，生米仁30，桑寄生30，杜仲30，川断30，蜈蚣5条，全蝎3，僵蚕9，蝉衣9，玄参9，鸡血藤50，威灵仙30，7剂。

医嘱：禁房事3月，忌甜食、烟酒、辛辣。

2008年3月26日二诊。

腰酸伴左臀部、左大腿酸、麻、疼痛大减，大便、小便恢复正常，精神振作，咽喉痰除。舌胖边有齿印，苔薄白，脉细，尺脉较前有力。

处方：初诊方改蝉衣6克，加生黄芪20、狗脊30，7剂。

2008年4月10日三诊。

药后腰痠痛大减，小便基本正常，大便正常。近一周口干，乏力，近两天胃脘嘈杂，有胃痛史。舌胖边有齿印，苔薄，脉沉。

处方：苍术9，黄柏9，怀牛膝30，生米仁30，威灵仙30，鸡血藤30，木瓜30，白芍30，全蝎5，蜈蚣5条，太子参30，天花粉15，芦根30，生地15，麦冬9，五味子9 ，7剂。

2008年4月17日四诊。

药后口干除，精神振作，但最近小便憋不住。舌胖苔薄白腻，脉沉。

处方：4月10日方改苍术12，去麦冬、五味子、芦根，加当归9、菝葜30、皂角刺20，7剂。

2008年4月24日五诊。

口干除，精神振。腰痠偶有，小便正常。舌淡红，脉沉。

处方：4月10日方去麦冬、五味子、芦根，加当归9、菝葜30、杜仲30、桑寄生30，14剂。

2008年5月8日六诊。

目前唯有时腰痠，舌边有齿印，脉沉。

处方：4月10日方去天花粉、麦冬、五味子、芦根，加当归9、菝葜30、杜仲30、桑寄生30，改鸡血藤60，7剂。

2008年5月15日七诊。

今日胃脘作胀，口中热，照镜中发现口中红，现已大减，腰不痠。舌苔薄白，脉沉。

处方：太子参15，五味子9，天花粉9，南北沙参（各）15，天麦冬（各）9，鸡血藤60，全蝎5，蜈蚣5条，芦根15，怀牛膝9，5剂。

2008年5月22日八诊。

诸症均安，阴茎能勃起，但遵医嘱未同房。舌偏红，脉沉。

处方：4月10日方去天花粉、麦冬、五味子、芦根，加当归9、菝葜30、杜仲30、桑寄生30、皂角刺20，改鸡血藤60，7剂。

2008年5月29日九诊。

诸症均安。走路1小时以上腰部无不适。舌淡红，脉沉。

处方：苍术9，黄柏9，生米仁30，怀牛膝30，威灵仙30，鸡血藤30，木瓜30，白芍30，全蝎5，蜈蚣5条，党参9，生黄芪15，当归9，菝葜30，杜仲30，桑寄生30，皂角刺20，7剂。

2008年6月5日十诊。

腰部、小便均无不适，已同房，性功能恢复。舌淡红，脉沉。

处方：5月29日方改党参15，去黄芪，加狗脊30、菟丝子15，7剂。

2008年6月12日十一诊。

近一周口干，胸口不适。舌苔薄白，脉沉细。

处方：太子参15，白术9，生米仁30，怀牛膝30，全蝎5，蜈蚣5条，当归9，菝葜30，杜仲30，桑寄生30，皂角刺15，狗脊30，菟丝子15，仙灵脾6，柴胡6，天花粉30，冬瓜子30，7剂。

2008年6月19日十二诊。

诸症尚安。唯有痰，有口气，口不干，舌胖边有齿印，脉沉。

处方：6月12日方去太子参、花粉，加党参15、白蒺藜15、苏子15，改菟丝子20，7剂。

医嘱：服食荸荠。

2008年6月26日十三诊。

上症均除。舌胖边有齿印，苔薄腻，脉沉。

处方：6月12日方去太子参、花粉，加白蒺藜15、苏子15，7剂。

2008年7月3日十四诊。

诸症均安。舌苔薄白，脉沉。

处方：苍白术6，生米仁30，怀牛膝30，黄柏6，全蝎3，蜈蚣6条，当归10，菝葜30，杜仲30，桑寄生30，皂角刺15，狗脊30，菟丝子15，仙灵脾15，柴胡9，苏子30，冬瓜子30，巴戟天9，7剂。

李炳均大医师的博客地址

李炳均大医师出生中医世家，复得名师传授，精通易学和法术，他的博客“炳均之音”的地址：http://bingjunzhiyin.bokee.com/，感兴趣的朋友可以去看看。

建立历代名医药证、方证学术体系的构想

邢斌

摘要：建立历代名医药证、方证学术体系，是受到仲景药证、方证研究的启示，而做出的一个设想。这一体系的主干，以历代名医为“纲”，以各家关于各药证、方证的论述或经验为“目”。研究方法上，不仅借鉴以往药证、方证的研究方法，还引入了证据可信度的概念。这在中医药研究领域里将是一个新的知识增长点，其意义在于深化中医各家学说、中药学、方剂学这三门中医药分支学科的研究。

关键词：药证；方证；历代名医药证、方证学术体系；证据可信度；中医各家学说；中药学；方剂学；“以各家证方药”

笔者在大学期间，即研读刘渡舟^[1]、黄煌^[2，3]、朱邦贤^[4]诸教授的有关著作与论文，对方证研究很感兴趣，并逐渐产生了自己的想法。之后在医院工作的6年，仍乐此不疲，发表了有关方剂学研究的若干论文，并提出了“类方与类方证群相关”的新论点^[5]。2007年9月有幸进入母校的方证信息研究中心工作，同时还有机会参与到“中医各家学说”课程的教学，在工作中进一步引发了我的思考，认识到药证、方证的研究可以与“中医各家学说”的研究相结合，由此提出建立历代名医药证、方证学术体系的构想。

1药证、方证的涵义

什么是药证？什么是方证？据笔者的认识，大致有两层涵义。

第一层涵义，是把药证、方证定义为用药、用方的证据，即以药、以方命名的一种特殊的证候。这一涵义，笔者以为又有狭义与广义之分。狭义者，主要是指仲景的药证、方证。因为，方证的概念源于仲景，并在后世医家孙思邈、刘元宾、朱肱、刘宗厚、柯琴、吉益东洞等人对仲景的研究中趋于完善^[6]，所以狭义的方证概念就是指仲景的方证。药证一词，最早可能见于宋代朱肱的《类证活人书》，但究其实，朱肱的药证概念实际上就是方证的意思。真正给出药证的概念，使之不同于方证概念的是黄煌教授，他在《张仲景50味药证》^[3]一书中指出：“药证是中医临床用药的指征和证据，也称药物主治。”在后文中，他又说：“严格地讲，所有被称为‘中药’的药物应该都有药证，但事实不是如此。” 阅读黄煌教授的两段话，不能不使人产生疑惑。因为每一味中药都应该有药证，也就是有主治，这是显而易见的事，黄教授自己也承认，却又为何笔锋一转说“事实不是如此”呢？再结合下文，黄教授说：“中医学在长期的临床实践中仅仅发现了一部分天然药物的药证，这些已经发现的、并在临床上起着重要指导作用的药证，主要集中在《伤寒论》、《金匮要略》中，我们称之为张仲景药证”，“张仲景药证是中医的经典药证”，“理清张仲景用药的规律”，可以“破译出一本《中医经典临床药物学》”，由此可知在黄教授心目中，药证的概念其实有经典与非经典的区别，实际上也可以理解为“明确而有规律”与“模糊而无规律”的区别。“理清张仲景用药的规律”，就是阐明了仲景的药证，这大概就是黄教授所说的“仅仅发现了一部分天然药物的药证”的意思，但这并不能说其他的中药就没有药证，而只能说这些药证还只是模糊而无规律的，但这恰恰是值得人们深入研究的地方。（这在下文还会谈到。）虽然这里说的是药证之经典或非经典，但是很显然，同样也适用于方证。总之，药证、方证的概念有狭义、广义的区别。狭义者即指仲景的药证、方证。广义者，应该指一切中药、方剂的药证、方证，因为一切中药、方剂均有其主治，均有其应用的指征。狭义与广义的区别，实际上就是经典与非经典、“明确而有规律”与“模糊而无规律”的区别，同时也是源与流的区别。

第二层涵义，是在第一层涵义基础上发展起来的。药证、方证可以理解为“药、证”、“方、证”，即药、证及其关系，方、证及其关系。仲景有“桂枝证”、“柴胡证”的提法，这讲的是具体的“方证”。孙思邈的“方证同条”、吉益东洞的“方证相对”，这里的“方证”二字，实际上中间应该加个顿号，讲的是“方、证”的关系。古人对方证关系的认识主要还是集中于对仲景方证关系的认识。近年来人们对方证关系的认识已拓展为对一般方证关系的认识，如谢鸣教授提出“方证相关”的逻辑命题^[7]。笔者提出“类方与类方证群相关”的新论点^[5]，阐述的则是一类方剂与一类证候的关系。而且，近年来，有越来越多的非伤寒金匮专业、非方剂学专业的学者参与方证关系的讨论，这表明人们已经意识到方证关系无论在证候研究还是方剂研究中都具有重要的意义。

至于药证与方证这两个概念互相之间有何关系，笔者同意黄煌教授的观点^[3]——“药证是构成方证的基础，方证是放大了的药证。两者在本质上是一致的。”但是，这并不意味方证是几味药证的简单叠加，“而是一个复杂的组合”，“是新的整体”。

2药证、方证研究的历史与现状

因药证、方证的概念源于仲景，故过去药证、方证的研究主要集中在仲景的药证、方证。这方面的研究有两个主要的切入点。一是从仲景原著出发，归纳出仲景的药证与方证。清代徐灵胎的《伤寒论类方》、日本吉益东洞的《药徵》是这一类型研究的代表作。当代，黄煌教授自1990年代以来较早阐明药证、方证概念，并创新方法（下文还会谈到），撰著《张仲景50味药证》^[3]一书，使仲景药证的研究更趋于完善。另一种研究，是从后世医家运用仲景方的医案切入，运用统计方法来归纳研究仲景方的方证。这样的研究，近一二十年来时有报道。其中比较系统的研究，当推关庆增等主编的《<伤寒论>方证证治准绳》^[8]。该书收集了1万余则医案，运用统计学原理进行了回顾性分析。通过对各病案性别、年龄、发病季节的统计分析，找出各方证的发病规律；通过各种症状、舌脉的统计分析，得出各方证适应症的主要症状、次要症状、偶见症状和舌脉变化。

仲景的药证、方证之外，后世医家的药证、方证研究是零星和散在的。唯近年来张文选教授提出温病方证和辨温病方证论治体系的概念和设想，并于2007年出版了《温病方证与杂病辨治》^[9]一书，梳理了近百首温病方的方证，其研究方法是文献研究结合临床经验。

3历代名医药证、方证学术体系的涵义

通过以上讨论，我们可知仲景以外的药证、方证研究还有着大片的荒土有待开垦。笔者提出要建立历代名医药证、方证学术体系，就是要把药证、方证的研究范围，有计划地拓展到仲景之外，将历代名医作为研究对象，希望使过去模糊而无规律的众多研究空白变得如仲景药证、方证一样明确而有规律。

而在“历代名医药证、方证学术体系”一语中，药证、方证显然是一个广义的概念，也就是不局限于仲景的药、证及其关系和方、证及其关系。至于“历代名医药证、方证学术体系”，就是以历代名医为“纲”，以各名医关于各药证、方证的论述或经验为“目”的一个学术构架。当然，这一学术体系还应当包含理论层面的内容，那就是历代名医关于药证、方证的学术思想，只是，只有部分医家有这方面的思想，而且是不完善的。

4建立历代名医药证、方证学术体系的方法

建立历代名医药证、方证学术体系是一项具有较大难度和较大工作量的工程，不可能一蹴而就。整个构建过程，笔者认为应先从若干位具有较高学术地位的名医起步，逐步扩大到中医各家学说教材中的每一位名医，如有条件今后还可以进一步扩大范围。对于每一位医家而言，具体的工作步骤是：第一步，确定著作的范围；第二步，收集材料；第三步，辑录论述；第四步，排比分析；第五步，确定证据等级评分。

4.1确定著作的范围

       根据学术界已有的研究成果，确定医家的著作范围。医家的著作包括医家本人的著作，也包括门人弟子总结其经验的著作。这些著作绝不能局限于方书、本草类，而可以涉及医经、伤寒、金匮、温病、医案医话、临证各科以及综合性医书等不同类别，关键是要全。

4.2收集材料

       在已确定的著作范围内，竭泽而渔地收集所有有关中药、方剂的材料。无论是有条理的论述，还是只言片语，均在收集之列。这些材料，或许是医家个人对方药的心得，也可能只是对前人方药的转述，前者固然重要，后者未必不要紧。特别是对有所创造的医家来说，他如果转述前人的经验，可能就意味着他的认同，如果在转述中有所“走样”，似乎表明他在认同的同时还蕴含着自己的认识。

4.3辑录论述

在材料收集的基础上，直接辑录医家的论述，这是从有字处求之。

4.4排比分析

对于医家缺少有关方药直接论述的，当从无字处求之，这就需要排比分析。

4.4. 1对药证的研究

       对药证的研究，当借鉴黄煌教授在《张仲景50味药证》^[3]中提出的5项原则（即最大量原则、最简方原则、量证变化原则、味证变化原则、频率原则），进行归纳分析。

4.4. 2对方证的研究

对方证的研究，可借鉴笔者提出的类方的研究思路与方^[10，5]，统计核心药物与边缘药物、核心症状与边缘症状，确定核心方剂与边缘方剂，研究类方用药随着证候的细微差别而细微调整的规律。

4.5确定证据等级评分

药证、方证是用药、用方的证据，经过以上步骤，我们已经完成了所有证据的收集和整理，在这一步里我们将确定这些证据的等级评分。为什么要确定证据的等级？这就牵涉到证据可信度的问题，因为各证据的可信度是有高低的。在循证医学里，临床证据根据可靠性分为5级 ^[11]。级别最低的是病例报告、临床总结及专家意见。在历代名医药证、方证学术体系里，用现在的眼光看，药证、方证全都是专家意见或病例报告。我们不能苛求古人。在这里，只是想进一步提出，专家意见其实还可以进一步甄别其可信度的高低。比如，证据直接取自医家本人的著作，显然其可信度就要比来自门人弟子总结的著作要高。如证据来自医家本人对方药的心得，显然其可信度就要比来自只是对前人方药的转述要高。同样是来自医家本人对方药的心得，如果医家有“屡试屡验”之类的说法，显然有助于可信度的提高；如果其后还有医家的治验，可信度就要更高些；如果治验还不止一个，那么可信度还当进一步提高。总之，证据可信度的高低是客观存在的，而对其分级、量化、打分是必要的。通过这一步，我们最终获得的药证、方证，将是有可信度评分的，这也是与过去的药证、方证研究不同的地方。有关证据可信度的问题还将另文深入探讨。

5建立历代名医药证、方证学术体系的意义

建立历代名医药证、方证学术体系，扩大了药证、方证研究的范围，具有以下重要意义。

5.1拓展中医各家学说研究的领域

中医各家学说是研究历代医家学术思想、学术成就和临床经验的一门学科。这门学科虽然也研究医家遣方用药的经验，但既往的研究显然以医家的学术理论为研究重心；即使研究医家遣方用药的经验，也多从宏观着眼；偶有关于医家某方某药运用经验的研究，也多星散而不成系统，更谈不上从药证、方证的思路与方法来研究了。

       本文提出建立历代名医药证、方证学术体系，无疑将大大拓展中医各家学说研究的领域，使医家有关药证、方证的论述或经验成为系统的知识。反过来说，由于理法方药内在的一致，药证、方证研究的深入开展也必将促进医家学术思想研究的深化。总之，我们对医家的认识，将更全面和深入。

5.2充实中药学、方剂学研究的内容

当代中医药学界，由于学科分化，研究中药者，视野多局限于历代本草文献；研究方剂者，视野多局限于历代方剂文献。我们有理由问：是不是把历代本草文献研究清楚了，就能对中药有一个完整全面的认识？是不是把历代方剂文献研究清楚了，就能对方剂有一个完整全面的认识？答案是否定的，本草、方剂文献之外，还有大量文献蕴含着与中药、方剂有关的内容尚未被我们充分利用，特别是历代名医通过临床实践而形成的大量关于中药、方剂的知识尚未被系统整理和研究，因此，我们对中药、方剂的认识是不全面、不完整，也未必真切的。

笔者在《危症难病倚附子》一书导论^[12]中，依据并不十分全面的资料归纳出附子具有祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效。并指出：现代中药学著作论述药物的效用，依据的主要是古代本草文献，对方剂文献的利用很不够，最多不过是在“应用”或“附方”等条目中引用几首著名的方剂而已，更不用说对其他方面文献的利用了。由于没有充分地占有和利用资料，得出的结论也就很难全面了^[12]。因此，笔者对陶御风先生的《临证本草》^[13] 有较高的评价。该书通过收集古代和现代临床报道的3味和3味以下小方，从小方切入从而更全面地认识中药的功效主治，其工作是很有价值的。当代学者论国学大师陈寅恪先生的成就时说，陈氏“以诗证史”，扩充了传统史料的范围，是对原来治史方法的一大突破^[14]。陶先生工作的难度，固然远不能与陈氏“以诗证史”相比，但思路还是相近的，不妨称为“以方证药”。